Lid worden Dorpsbelangen Zalk

    Uw voornaam (verplicht)

    Uw achternaam (verplicht)

    Uw email (verplicht)

    Uw woonplaats (verplicht)

    Uw adres (verplicht)

    Uw IBAN-bankrekeningnummer (verplicht)

    Hierbij machtig ik dorpsbelangen Zalk om middels automatische incasso jaarlijks het lidmaatschapsgeld van € 5,00 van mijn rekening af te schrijven