Lid worden Dorpsbelangen Zalk

Uw voornaam (verplicht)

Uw achternaam (verplicht)

Uw email (verplicht)

Uw woonplaats (verplicht)

Uw adres (verplicht)

Uw IBAN-bankrekeningnummer (verplicht)

Hierbij machtig ik dorpsbelangen Zalk om middels automatische incasso jaarlijks het lidmaatschapsgeld van € 5,00 van mijn rekening af te schrijven